天门市人民政府

各乡、镇人民政府，各办事处、农场，天门经济开发区，天门工业园，市政府有关部门：

　　《天门市开展城乡居民重特大疾病医疗救助试点工作实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2012年12月31日

天门市开展城乡居民重特大疾病医疗救助

试点工作实施方案（试行）

　　为贯彻落实国务院、省政府关于深化医药卫生体制改革精神，逐步提高重特大疾病医疗保障水平，有效缓解困难群众重特大疾病经济负担，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）、湖北省2012年医改工作安排以及民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）等文件精神和要求，结合我市实际，特制定本方案。

　　一、试点病种

　　（一）儿童白血?。杭毙粤馨拖赴园籽?、急性早幼粒细胞性白血??；

　　（二）儿童先天性心脏?。悍考涓羧彼?、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压；

　　（三）终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

　　二、救助对象

　　重特大疾病救助范围为城乡低保对象、农村五保对象、重点优抚对象、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的参合参?；颊?。

　　三、定点救治医院

　　建立定点救治医院准入和退出机制，实行动态管理，由市卫生行政主管部门审核确定。重特大疾病患者原则上在市内定点医院治疗，本市无条件救治的可申请转诊至上级定点医院救治。

　　四、医药费用控制

　　重特大疾病救助实行按病种定额或限额及按规定治疗和药品目录范围控制付费。参合对象根据试点病种临床路径或标准化诊疗方案，结合我市近几年医药费用水平，参照省卫生主管部门提供的定额、限额标准执行（具体定、限额标准由市合管办制定）。超过定额（或限额）标准的医药费用由医疗机构承担。参保对象按市医保局规定的办法执行。

　　五、医药费用救助

　　（一）医疗救助标准。

　　1. 对民政救助对象，包括城乡低保家庭成员、农村五保对象、重点优抚对象，经新农合、医保补偿报销后的个人自付费用，属定额和限额治疗的，实行全额救助；属非定额和限额治疗的，医疗救助资金按70%救助。

　　2. 对低收入老年人、重度残疾人以及低收入边缘困难家庭重特大疾病参合参?；颊?，经新农合、医保补偿报销后的个人自付费用，医疗救助资金按60%救助。

　　没有制定医药费用限额的重特大疾病，在20000元封顶线内给予救助。

　　（二）重特大疾病患者未办理审批手续、不在定点救治医院治疗或采取非本方案规定的治疗方式发生的医药费用，按照当年新农合、医保统筹补偿报销方案规定执行；符合医疗救助条件的，按普通医疗救助规定给予救助。

　　六、实施程序

　　（一）确定诊断：重特大疾病患者需由二级以上医疗机构作出诊断，并出具诊断证明。

　　（二）登记审批：申请重特大疾病救助的患者，须持身份证、参合参保证件和医院诊断证明到市民政部门办理审批手续。在条件成熟时，可通过网络进行审批。

　　（三）诊疗实施：患者携带诊断证明、《审批表》等资料向定点医院申请重特大疾病救治，各定点救治医疗机构安排对患者进行复审，并根据最终诊断结果对符合重特大疾病救治条件的患者安排住院治疗。

　　（四）费用结算：患者医疗费用实行“一单式”结算，由医疗机构先行为患者垫付医疗救助部分，患者仅需缴纳自负部分。定点医疗机构每季度向民政救助机构提供相关资料：住院医疗费用收据（或发票）复印件、出院小结、住院费用清单、重特大疾病审批表、住院医药费用结算单、患者身份证（或社会救助证）复印件。市民政救助机构在收到结算资料后，会同财政部门在30个工作日内完成对定点医疗机构垫付资金的结算工作。

　　七、工作要求

　　（一）市卫生、人社、财政、民政部门要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，切实做好重大疾病医疗救助试点工作，广泛宣传、告知参合参保居民重大疾病医疗救助试点病种范围、定点救治医院、转诊审批管理及救助政策。要积极与慈善机构、红十字会等单位沟通，统筹使用各类资金，减轻重大疾病患者的医疗费用负担。鼓励唇腭裂患者申请参加“中华慈善总会微笑列车”——贫困唇腭裂患者免费手术援助项目。同时，要按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）,切实做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接。

　　（二）市卫生和民政部门应与确定的定点救治医院签订重特大疾病医疗救助服务协议书，并依据重特大疾病规范化诊疗方案和签订的医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管，发现定点救治医院存在推诿患者、超标准收费、延长住院时间、分解住院、医疗质量管理混乱等违规行为的，要通报批评、限期整改，直至取消定点资格，并按有关规定予以处罚，处理结果向社会公布。要加强信息化建设，实现新农合、医保管理信息系统与医疗救助信息系统互联互通，信息共享。

　　（三）市卫生行政部门要对重特大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重特大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整与变化及时调整定额或限额标准，建立定额或限额标准动态调整机制。

　　（四）市财政要加大对重特大疾病医疗救助的投入，安排专项资金；要加强医疗救助资金的监管。同时要动员和发动社会力量，通过慈善机构、红十字会和社会捐助等途径，多渠道筹集资金，纳入重特大疾病医疗救助资金统筹使用。

　　（五）定点救治医院要建立健全重大疾病医疗质量、医药费用控制监管机制，提高医疗服务质量，规范临床技术操作规程和服务行为，非病情需要和患者同意，不得使用自费药品或自费项目。

　　（六）任何单位和个人不得公开艾滋病患者身份信息。为?；ぐ滩』颊叩囊饺?，艾滋病机会感染者就医不实行电子转诊和即时结报。