天门市人民政府

各乡、镇人民政府，各办事处、农场，天门高新园，天门工业园，市政府有关部门：

　　《天门市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

天门市人民政府办公室

2016年9月8日　 

天门市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）精神，做好我市整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我市实际，制定本工作方案。

　　一、目标任务

　　整合我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加规范、医疗资源利用更有效的目标，推动全民医保体系维持健康发展。

　　二、基本原则

　　（一）统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　（二）立足基本、保障公平。坚持全覆盖、?；?、多层次、可持续的方针，科学设计，准确定位，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距，保障城乡居民公平享受基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

　　（三）积极稳妥、有序推进。按照“理顺体制—完善政策—优化管理服务”的步骤有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保和大病保险待遇不受影响，确?；鸢踩椭贫仍诵衅轿?。

　　（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。

　　三、整合内容

　　（一）统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门?；拐虾笾列轮贫仍诵兄?，城镇居民医保和新农合统一管理，独立核算，分别运行至2016年12月底。

　　（二）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

　　（三）统一筹资政策。统一全市城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定全市城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在精算平衡的基础上，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。全市城乡低保对象、优抚对象、五?；?、重度残疾人等人员参加城乡居民医保个人不缴费，其个人应缴部分由政府全额补助。

　　（四）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。从2017年1月1日起统一城乡居民医疗保险待遇。

　　　  （五）统一目录管理。按照国家、省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。医保目录由省人力资源和社会保障厅统一发布。

　　（六）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由市医保局负责定点机构的准入、退出和监管。定点机构的准入原则和管理办法参照省级管理机构制订标准执行。

　　（七）统一基金管理。合并城镇居民医?；鸷托屡┖匣?，建立城乡居民医?；?。合并前完成对城镇居民医?；鸷托屡┖匣鸬纳蠹乒ぷ?，基金缺口由政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医?；鹉扇氩普ɑ?，实行“收支两条线”管理?；鸲懒⒑怂?、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　结合基金预算管理全面推进付费总额控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

　　强化基金的内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

　　四、提升经办服务效能

　　（一）完善信息系统。要高度重视信息化建设，充分利用现代科技手段，做好医保管理服务工作。要在充分调研和广泛听取城乡居民意见的基础上，按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全市各乡镇以及村的管理服务网络，为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私?；?。从2017年起，统一由市医保局汇总上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。

　　（二）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分?；?，加强与药品集中采购工作的衔接，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

　　（三）加强医疗服务监管。要明确监管责任，创新监管机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，建立医疗保险专家库，完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查，对违法行为，要及时依法处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的，要移送司法机关追究刑事责任。

　　（四）创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系，完善医疗保险重大事项决策机制，建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，推进医疗保险事业发展的科学化和现代化。创新经办管理体制机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核。

　　五、工作步骤及部门分工

　　成立天门市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组负责全市整合工作的决策部署，研究解决整合工作中的重点难点问题，统筹协调、指导督办整合工作。

　　（一）整合管理职能。按照人随事走，编随人走的原则，研究制定全市城乡居民基本医疗保险机构整合、职能划转指导意见，将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源和社会保障部门。10月底前，全市城乡居民基本医疗保险行政管理机构和经办机构整合到位。（牵头单位：市编办 配合单位：市人社局、市卫生计生委）

　　（二）研究筹资政策。2016年8月底前，出台并统一全市城乡居民基本医疗保险筹资标准和缴费时间。（牵头单位：市财政局配合单位：市人社局、市卫生计生委）

　　（三）开展整合调研。2016年8月底前，组织开展城镇居民医保和新农合制度、政策和经办服务调研，并向领导小组提交调研报告。（牵头单位：市人社局 配合单位：领导小组有关成员单位）

　　（四）档案资产移交。2016年9月底前，在资产清查的基础上，卫生计生部门将新农合机构所属的资产、财务资金和账簿、文书档案（含纸质和电子文档）、新农合参合人员数据信息及软硬件系统等登记造册后，移交市人力资源社会保障部门。（牵头单位：市卫生计生委 配合单位：市人社局、市财政局）

　　（五）统一医保目录。2016年10月上旬，按照全省统一要求，统一城镇居民医保和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，明确城乡居民基本医疗保险药品和医疗服务支付范围。（牵头单位：市人社局 配合单位：领导小组有关成员单位）

　　（六）制定城乡居民基本医疗保险政策。2016年10月上旬，制发《关于做好城乡居民基本医疗保险工作的通知》。（牵头单位：市人社局 配合单位：领导小组有关成员单位）

　　（七）拟定经办服务指导意见。2016年10月上旬，按照全省统一要求，建立全市规范统一的城乡居民基本医疗保险经办服务体系。组织制定经办服务业务规程，做好全市城乡居民基本医疗保险参保登记缴费、个人权益记录、定点机构协议管理、医疗待遇审核、费用结算、稽核内控和基金收支管理等各项工作。（牵头单位：市人社局 配合单位：市卫生计生委）

　　（八）开展城乡居民医疗保险费征收。2016年12月底前，各乡镇人民政府、人力资源和社会保障服务中心、村（居）委会负责本辖区内城乡居民医保的宣传和参保缴费工作。市教育局负责全市在校学生城乡居民医疗保险费的征收。

　　从8月1日开始2017年城镇居民医疗保险参保缴费，9月1日开始由学校代收代缴在校学生医疗保险费，10月1日开始农村居民参保缴费。（牵头单位：市人社局 配合单位：市地税局、市财政局、市教育局）

　　（九）开展基金审计。2016年10月底前，按照全省统一要求，对全市城镇居民医?；鸷托屡┖匣鸾猩蠹?。（牵头单位：市审计局 配合单位：市人社局、市卫生计生委、市财政局）

　　（十）统一信息系统管理。2016年12月底前，按照全省统一要求，整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统，改造异地就医联网结算平台。完成新农合信息系统管理的数据移交、清理和整合工作。建立覆盖全市、镇、村的管理服务信息网络。（牵头单位：市人社局 配合单位：领导小组有关成员单位）

　　（十一）做好新旧制度的衔接。2016年12月底前，做好城乡居民基本医疗保险和大病保险、医疗救助、精准扶贫等经办服务的衔接工作。（牵头单位：市人社局 配合单位：市卫生计生委、市财政局、相关商业保险部门）

　　（十二）建立城乡居民基本医疗保险基金。2016年12月底前，完成全市城镇居民医?；?、新农合基金归并工作，卫生计生部门将新农合基金档案资料、基金报表、结余基金、基金财务数据软件等移交给市人力资源社会保障部门。（牵头单位：市财政局 配合单位：市人社局、市卫生计生委）

　　（十三）加强基金监管。2016年12月底前，结合基金预算管理全面推进付费总额控制，建立健全基金运行风险预警机制，强化基金内部审计和外部监督，完成《基金运行分析报告》报领导小组。（牵头单位：市人社局 配合单位：市财政局）

　　各有关部门要分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。